La raccomandazione arriva dal professor Claudio Azzolini, primario di oculistica all’Ospedale di Varese : «Le principali patologie che possono insorgere in età pediatrica sono l’ambliopia, lo strabismo e le congiuntiviti. Con frequenza decisamente inferiore possiamo parlare di ptosi o abbassamento della palpebra, cataratta traumatica o congenita e in casi eccezionali di glaucoma».

Ma cos’è l’ambliopia?
Si tratta di un occhio che invia al cervello delle immagini poco nitide: magari a causa di una miopia di un solo occhio. Siamo in presenza di un caso di “ anisometropia”: il cervello sceglie di affidarsi a un occhio mettendo progressivamente da parte l’altro organo che riduce l’attività. Magari la difficoltà visiva è legata a un problema di cataratta di tipo congenito che non consente alla luce di arrivare sulla retina.

E lo strabismo, perché si manifesta?
Si registra quando gli assi visivi dei due occhi non sono allineati verso un oggetto che si sta guardando . La visione dell’oggetto al posto di cadere al centro della retina di un occhio, detta macula, cade sulla retina vicino. Si verifica così una situazione visiva molto disturbante caratterizzata da visione doppia.  Anche in questo caso, è il cervello a risolvere il problema, preferendo un occhio all’altro. Lo strabismo può essere congenito o acquisito, intermittente o costante. Nei casi più gravi può portare all’ambliopia di cui parlavamo prima.

Ci sono poi le congiuntiviti
O cheratocongiuntiviti che, in questa età, possono essere frequenti a causa della vita dei bambini, che spesso giocano tra terra e polvere. L’infezione da virus o batteri è, quindi, facilitata con conseguenti infiammazioni dei tessuti oculari più esterni.

Come si interviene?
Nei casi di ambliopia, occorre correggere la situazione. Ci sono appositi occhiali correttivi dello strabismo.  Solo quando, nonostante gli occhiali, non si registrassero progressi, allora si dovrebbe chiudere l’occhio “sano” per stimolare, secondo un programma particolare, quello pigro che torna alla sua piena capacità. Stessa soluzione per le situazioni di anisometropia. Nel caso di cataratta congenita la soluzione sta nell’intervento chirurgico. Per le congiuntiviti, la cura prevede antibiotici o antinfiammatori a seconda dei casi. Occorre, però, fare una piccola aggiunta che riguarda i casi di congiuntiviti legate all’ostruzione dei canalini lacrimali. Questa occlusione comporta che le lacrime non riescano a fuoriuscire dall’occhio al naso per cui creano un intasamento che degenera in infezione. Anche in questo caso è bene ricorrere agli antibiotici o, nel caso perduri l’occlusione, si interviene con un piccolo intervento chirurgico della durata di qualche minuto in cui si rompe la membrana ostruttiva e si apre il canalino.

Quali consigli si sente di dare ai genitori per individuare problematiche nell’occhio?
Bisogna sempre osservare il bambino mentre gioca. Se il piccolo tende a inclinare la testa e a mantenere quella posizione per guardare, ci può essere una visione doppia o diplopia dell’immagine che tende a scomparire solo inclinando il capo. Per scoprire una eventuale diplopia si può anche provare a chiudere un occhio mentre il bambino sta giocando: se discosta la mano bruscamente, può darsi che ci siano difetti di messa a fuoco. Un altro consiglio, per indagare difetti del campo visivo, è quello di avvicinare piano piano un oggetto lateralmente o dall’alto o dal basso: il bimbo dovrebbe accorgersene immediatamente utilizzando la sua vista periferica.  Nel caso ciò non avvenisse,  sarebbe meglio indagare.  Infine i riflessi pupillari: osservare la reazione della pupilla quando passa dal buio alla luce. Se si restringe lentamente o non si restringe è bene rivolgersi al medico. E come, ormai, sanno in molti, se il bimbo, a partire dai 2 o 3 anni, strizza gli occhi, è bene intervenire con un’indagine.

C’è un’età in cui iniziano a manifestarsi queste problematiche?
Direi che oggi le visite del neonatologo o del pediatra avvengono tempestivamente per cui si può avere sempre sotto controllo la salute degli occhi. È chiaro che, diradando gli incontri con il pediatra, è bene osservare con attenzione il proprio figlio. Una volta adolescenti, poi, andrebbero sensibilizzati  all’uso corretto di computer, smartphone e tablet. La raccomandazione è di pulire sempre bene gli schermi, che non vanno guardati se riflettono i raggi del sole. Sono preferibili, inoltre, gli sfondi grigi o non colorati. La permanenza davanti ai monitor deve rispondere alla regola del 20 minuti + 20 secondi + 20 piedi che prevede l’alternanza tra attività davanti al computer, pausa e attività motoria per permetter agli occhi di riposare. La distanza, infine sede essere quella del braccio semiteso per i libri un po’ più vicino per i tablet.

A che età si può iniziare a pensare a un intervento di correzione della miopia?
Non prima dei 20/25 anni, in quanto prima i difetti di vista possono ancora peggiorare sensibilmente e, dunque, vanificare il trattamento. Inoltre il difetto refrattivo deve essersi stabilizzato da almeno 12-24 mesi.

Con l’intento di offrire spunti di riflessione ma anche risposte concrete al bisogno di aiuto, sabato 21 marzo, nell’aula magna Granello Porati dell’Università dell’Insubria in via Durant 5 si parlerà di “Il dolore cronico nel bambino tra medicina e società” .

Specialisti si confronteranno sull’accoglienza e l’accompagnamento del bambino sofferente e della sua famiglia: una risposta multidisciplinare che vede coinvolti non solo il pediatra la anche lo psicologo, il fisioterapista, l’anestesista, l’infermiere e il volontario.

Il convegno nasce da una domanda: «siamo sempre in grado di curare e di occuparci del bambino malato che soffre?» La risposta che si vorrà dare partirà dalla collaborazione e dall’integrazione tra approcci e punti di vista differenti.

« Parliamo di bimbi con patologie croniche – spiega ancora il professor Nespoli – come malattie reumatologiche piuttosto che oncologiche:  il problema dovrebbe essere preso in carico da SSN. Molto spesso, però, la terapia si limita alla malattia fisica senza interessarsi della psiche e delle relazioni internazionali. Insomma, la famiglia si ritrova a gestire da sola la situazione».

L’apertura del convegno, dopo i saluti delle autorità, è affidata a due genitori, la testimonianza diretta di un padre e una madre che stanno vivendo la malattia dolorosa insieme al figlio.

Il convegno, che vede il coinvolgimento dei Lions, è organizzato in collaborazione con la Fondazione Ascoli : « Il tema del dolore nel bambino è spesso affrontato – conclude il professor Nespoli – purtroppo non c’è ancora una sensibilità e una cultura tali da avviare innovazioni che richiedono finanziamenti, al momento limitati».

Ma quali possono essere i problemi del neonato?

Si può riscontrare, per esempio, una dilatazione mono o bilaterale dell’albero urinario:  nel primo caso (mono)  la condizione non compromette la funzione renale in toto e quindi verrà rivalutata alla nascita e, in base alle caratteristiche, monitorata o trattata precocemente. Nel caso di bilateralità, invece,  bisogna escludere, come causa primaria, l’ostruzione da valvole uretrali che richiede, invece, un trattamento immediato disostruttivo postnatale.  Ci sono, poi, anche altre patologie che vengono riscontrate successivamente alla nascita e parliamo, per esempio, dell’idrocele o del criptorchidismo bilaterale o della patologia malformativa peniena che hanno bisogno della valutazione specialistica per una conferma diagnostica e per impostare una corretta terapia.

Qual è l’età che richiede maggiori attenzioni?
Direi che la fase delicata è tra gli 0 e i 6 anni ma fino allo sviluppo puberale è bene non sottovalutare nulla. Lo sviluppo dell’apparato genito-urinario richiede attenzione ma anche regole di igiene precise per evitare problemi in età adulta, problemi legati alla fertilità

Prestare attenzione a cosa?
Rimaniamo nelle caratteristiche macroscopiche dell’apparato come l’assenza di un testicolo o alterazioni della forma. Nella maggior parte dei casi, queste alterazioni vengono individuate già dal neonatologo al momento della nascita e segnalate all’urologo che se ne fa carico immediatamente e ne segue l’evoluzione. Spesso, infatti, si tratta di problemi che si risolvono con la crescita. È bene assicurarsi che il bimbo urini regolarmente

La “discesa dei testicoli”: quando avviene?
La presenza dei testicoli nella sede scrotale deve avvenire entro l’anno di età. Se al compimento del primo anno di vita non si è ancora verificata è bene rivolgersi al pediatra.

La pelle del prepuzio: un altro problema che i genitori non sanno bene come affrontare
È una cosa che va fatta con cura. Io ritengo che non si debba forzare la situazione e che si debba scoprire delicatamente fino dove si può in modo fisiologico. La mia raccomandazione è quella di evitare forzature che possono provocare patologie secondarie di tipo cicatriziale. Comunque, io invito i genitori a usare il buon senso: non occorre mai essere tassativi né in un senso né nell’altro

Consigli pratici per evitare infezioni o problemi di altra natura
Direi di avere sempre grande attenzione all’igiene che è la miglior arma contro le infezioni. Consiglio di utilizzare detergenti adeguati, cambiare quotidianamente la biancheria intima e effettuare la pulizia andando verso il perineo e mai viceversa. Infine invito gli uomini a mantenere la posizione eretta durante la minzione perchè questa posizione anatomica favorisce lo svuotamento completo della vescica e a scoprire bene il membro per evitare ristagni di urina

Consigli per i pannolini?
Cambiarli di frequente per evitare che la materia fecale rimanga a contatto con i genitali. Anche in questo caso attenzione al verso della pulizia: dall’alto verso il perineo e non viceversa, soprattutto per le bambine

La pipì nel letto? quando diventa un problema medico?
Noi vediamo molti casi di enuresi: se i tradizionali approcci risultano inefficaci si chiede un consulto allo specialista che valuta l’esistenza di patologie. Diciamo che l’enuresi diventa un problema dopo i 5 o 6 anni

Il latte materno è sicuramente un cibo equilibrato, ma quando è la fase dello svezzamento è bene evitare comportamenti alimentari e comportamentali scorretti . Una dieta troppo ricca di proteine nei primi due anni di vita, quale quella assunta da bambini che succhiano in continuazione biberon di latte vaccino al di fuori dei pasti, può predisporre allo sviluppo di obesità, così come l’utilizzo del passeggino dopo i tre anni, benché in alcune circostanze sia comodo, limita il movimento del piccolo ed il consumo calorico favorendo l’accumulo di grasso. Una delle cause dell’obesità è anche la mancanza di sonno: « È un circolo vizioso: se uno dorme poco ha più occasioni di mangiare e la stanchezza porta a muoversi di meno».

Il professor Alessandro Salvaton

Insomma, la lotta all’obesità si comincia precocemente, anche perché dopo i sei anni è più difficile vincerla. Il professor Alessandro Salvatoni, pediatra all’ospedale Del Ponte di Varese è ottimista: « Negli ultimi anni si è assistito ad un rallentamento della crescita dell’obesità in età pediatrica ed in alcuni casi, come per esempio in un’ASL del Milanese, ad un’inversione di tendenza. Questo grazie a campagne di sensibilizzazione e culturali che producono effetti positivi. I pediatri lombardi da anni sono in prima fila in questa battaglia: tra i principali consigli  quelli di allattare al seno il più a lungo possibile e comunque per almeno sei mesi, limitare il consumo di bevande zuccherate, evitare il biberon dopo i 24 mesi, evitare il passeggino dopo i tre anni e incentivare i giochi di movimento.  Il problema principale, però, è legato ai ritmi della nostra società: è consigliabile non lasciar mangiare mai il bambino da solo. È fondamentale sedersi tutti insieme e consumare il pasto a orari fissi. Mai, poi, permettergli di mangiare da solo davanti alla televisione».

La miglior cultura deriva anche dai numerosi progetti sull’educazione alimentare delle scuole: « A Varese una psicologa e una dietista insegnano agli alunni le buone regole dell’alimentazione. Si tratta del progetto “L’appetito vien pensando”».

E se entro i sei anni la lotta all’obesità è fondamentale, dopo l’obiettivo è quello di contenere il peso in vista della crescita. Ma come fare? « Ci sono diversi approcci. Noi consigliamo una tabella dei cibi con la metafora del semaforo: i cibi “rossi” sono da evitare, quelli “gialli” da limitare, quelli “verdi” si possono mangiare liberamente. È un messaggio immediato da cui si traggono le regole per un’alimentazione di qualità».

Nell’ambulatorio all’ospedale Filippo Del Ponte arrivano molti casi: « Non tutti, però, sono da seguire. Noi dobbiamo concentrarci su quelli che presentano famigliarità per rischi metabolici quali diabete, ipertensione, ipercolesterolemia. La risposta in ogni caso prevede la promozione di un aumento dell’attività fisica e consigli dietetici che propongano un’alimentazione sana, ma anche varia perché spesso si pasticcia per noia. Dopo il primo anno di vita, è importante verificare che l’aumento di peso rientri nella norma riferendosi alle curve dei  “percentili” dell’indice di massa corporea (peso in Kg diviso per la statura in metri elevata al quadrato) ».

Quanto crescono i bambini?

Quanto crescerà mio figlio? È uno dei tormentoni dei genitori: prima i percentili poi i centimetri, siamo spesso con il metro in mano per controllare lo sviluppo del nostro bimbo. L’altezza, però, non è solo un fattore ereditario: « È determinata da 200 geni circa – spiega il professor Alessandro Salvatoni pediatra dell’ospedale Del Ponte di Varese – è un mix che dà risultati sempre variabili. In una famiglia non si troverà mai la stessa altezza tra i diversi componenti, a meno di gemelli perfettamente identici».

Ma le caratteristiche dei parenti quanto influiscono? « Sicuramente sono un indicatore, ma non il solo. Prima dell’avvento del DNA, il professor Fraccaro, famoso genetista dell’Università di Pavia, proponeva la teoria del bilanciamento della Natura: da un padre e una madre alti nasce spesso un figlio più basso che sarà, a sua volta, genitore di un figlio più alto di lui. In questo modo, la Natura controlla lo sviluppo graduale della crescita, altrimenti ci troveremmo, nel giro di poche generazioni, ad altezze eccessive».

Il professor Alessandro Salvatoni

Un bambino cresce molto nei primi tre anni di vita, poi rallenta la corsa e procede lentamente (in media 5-6 cm all’anno) fino al picco crescita puberale, tra i 12 e i 17 anni. Successivamente, con il completamento dello sviluppo puberale, le variazioni in altezza si riducono fortemente fino ad azzerarsi.

Ci sono, però, casi di eccessiva o di limitata crescita: e qui parte l’indagine per capire le ragioni più o meno patologiche. «Di solito, scatta l’allarme quando la statura si colloca nei percentili bassi – spiega il professor Salvatoni – Nei casi di assenza o limitata crescita si deve sottoporre il bambino ad alcune indagini. Nella maggior parte dei casi tratta di un semplice ritardo di crescita e della pubertà che rientra nella variabilità individuale, magari difficile da accettare vista la tendenza della nostra società a raggiungere sempre più precocemente stature medio/alte. Essere bassi non è per lo più una malattia né un elemento di criticità e spesso dobbiamo tranquillizzare madri e padri preoccupati. Se nei primi tre anni di vita la crescita può essere incostante ed alternare accelerazioni e rallentamenti della velocità di crescita, dopo il compimento del terzo anno di età una velocità di crescita inferiore al 4 cm/anno è una condizione che richiede certamente l’esecuzione di alcuni indagini. Ci sono casi che si risolvono da soli, nel senso che, naturalmente, il bimbo recupera il suo ritmo di crescita, altri, carenti di ormone della crescita, che possono beneficiare di un trattamento sostitutivo con l’ormone della crescita stesso. Vi sono inoltre bambini nati piccoli per l’età gestazione, definiti “SGA” (Small for Gestational Age), che, indipendentemente dalla carenza o meno dell’ormone della crescita, possono essere trattati dopo aver acquisito il parere favorevole della Commissione regionale. In tal caso la terapia, che si effettua per i bambini dai 4 anni in su, si protrae per due anni: se si registrano vantaggi si prosegue altrimenti si interrompe».

La crescita procede gradualmente fino alla fine della pubertà

Tra i 20 centri autorizzati in Lombardia a effettuare la terapia con l’ormone della crescita c’è anche l’ospedale Del Ponte di Varese: « L’ormone della crescita – spiega il professor Salvatoni – viene prodotto dall’ipofisi. Può accadere che questa ghiandola non lavori o lavori male: si tratta di un caso su 5000 nati. Ci sono, poi, i casi “Fuori Nota”, cioè bimbi molto piccoli dove non viene individuata alcuna causa particolare. Anche loro, dopo l’approvazione della Commissione regionale, possono venire sottoposti alla terapia con l’ormone della crescita»

Il parere della Commissione regionale è indispensabile: « Ci sono paesi dove l’ormone della crescita viene somministrato abbastanza liberamente. In Italia siamo più cauti perché, anche se non ci sono evidenze scientifiche in merito, ci si preoccupa di possibili effetti secondari della terapia, in particolare se impiegata a dosi superiori a quelle normalmente prodotte dal nostro organismo»

La mancata crescita, però, può essere spiegata anche con la presenza di determinate patologie: « La Sindrome di Turner, per esempio, colpisce le bambine a cui manca uno dei due cromosomi “X”. La carenza provoca, innanzitutto, alterazione alle ovaie, ma anche problemi di crescita. C’è poi la Sindrome di Prader-Willi: i bimbi nascono piccoli, ipotonici, fanno fatica a deglutire. Poi, attorno ai tre anni, iniziano a mangiare in modo compulsivo e diventano obesi perché non aumenta la massa muscolare ma solo il grasso corporeo. In questi casi, l’ormone della crescita interviene stimolando il tessuto muscolare. La sindrome colpisce circa un bimbo ogni 5000/10.000 nati: il Del Ponte è un centro di riferimento nazionale e segue circa 70 casi di bambini affetti da sindrome di Prader-Willi, provenienti da tutt’Italia, grazie anche al lavoro in equipe con la dottoressa Luana Nosetti e il Centro del sonno. I bambini affetti da Sindrome di Prader-Willi presentano infatti anche problemi respiratori nel corso del sonno».

L’altezza è un elemento su cui si fa sempre molta attenzione: rispetto a un secolo fa c’è stato un aumento della statura media, anche grazie alla miglior alimentazione e alla qualità della vita. Si stima che nell’ultimo secolo la statura media sia aumentata di 11 centimetri. 

Il Mago e la magia: quando lo stupore ha potere terapeutico

Per guarire un bambino occorre recuperare il suo sorriso. Da anni, la Pediatria parla “dell’altra metà della cura” quella che si occupa dei sentimenti del piccolo paziente, del suo umore, dei suoi occhi che chiedono di giocare e volare con la fantasia.

In tutti i reparti che accolgono i bambini esiste l’angolo del divertimento, un’area dove pratiche sanitarie e terapie non entrano, pensato per curare “l’anima” del paziente. All’ospedale Del Ponte, l’altra metà della cura è diventata strutturata, un’equipe dedicata formata da una psicologa, un’educatrice e un’animatrice. Sono il cuore di un complesso sistema di volontari che ruotano attorno alla sala giochi del quarto piano e altre sale d’attesa pediatriche, bambini di ogni età che si mettono a disposizione per sconfiggere la paura: « La componente dell’amore è fondamentale nell’area giochi – spiega Emanuela Crivellaro, presidente della fondazione Ponte del Sorriso che gestisce questi spazi – questo non è un lavoro: i bambini avvertono subito lo stato d’animo di chi sta loro di fronte. Se non c’è convinzione, se ne accorgono. La leggerezza è  una componente  essenziale».

Le tre Child Life Specialist: Elena, Claudia e Serena

Si chiamano in gergo “Child life specialist” le figure che coordinano l’attività ludico psicologica della sala giochi. Sono diffuse negli Stati Uniti ma sono le prime specialiste in Italia : « Ci vuole trasparenza di cuore e di vita – commenta Claudia Villa, animatrice che dice di essere laureata in “scienze confuse” – solo così riusciamo a conquistare il cuore dei nostri piccoli amici».

In questo spazio si permette ai piccoli sofferenti di spiccare il volo con la fantasia, di librarsi nel mondo magico del gioco e del divertimento : « Il bimbo rimane un bimbo anche se malato – commenta la psicologa Serena Ferulli – Ha bisogno di ridere e divertirsi e questo gli permette di recuperare forze ed energie per combattere la sua malattia. Il nostro ruolo è quello di osservare i piccoli pazienti, analizzare le loro reazioni e agire per restituire loro la voglia di meravigliarsi».

Non occorrono grandi risorse o sforzi enormi: basta anche solo una sagoma di Peppa Pig appesa al soffitto, una, due, tre, cinque, dieci volte per restituire lo stupore a

Bastala sagoma di Peppa Pig, ripetuta una, due, cinque, dieci volte….

una bimba di cinque anni che non può uscire dalla sua camera. E’ necessario però avere la sensibilità di “sentire” il bambino e ascoltarlo per capire ciò che potrebbe incantarlo.

Serena, Claudiona insieme all’educatrice Elena De Munari, si ritrovano ogni settimana per fare il punto della situazione, collaborando attivamente con il personale della Pediatria, ma anche con quello della Neuropsichiatria Infantile piuttosto che negli ambulatori cardiologico e urologico, che segnalano i bambini più in difficoltà: « Così organizziamo il lavoro – spiega Elena – formiamo i gruppi di volontari che stanno in reparto per circa 4 o 5 ore. La nostra osservazione è fondamentale: dobbiamo decidere come intervenire quando un bimbo è stremato, non sorride o non reagisce.Utilizziamo giochi terapeutici, come il gioco del dottore. Abbiamo un carrello con tutti gli strumenti che vengono effettivamente utilizzati dal personale, compresi aghi e siringhe. Camici piccoli e bambole sessuate su cui i bambini riproducono ciò che viene fatto loro. È un modo per rendersi conto di ciò che succede e la consapevolezza crea maggiore tranquillità. Noi lavoriamo in sala giochi ma anche in camera se il paziente non può uscire».

È un lavoro difficile, impegnativo, carico di forti emozioni. Dietro ai bambini c’è anche la famiglia, spesso devastata, spaurita a cui si deve dar conforto e supporto: « I nostri volontari sono spesso richiesti per sostituire la mamma accanto al letto del bambino – racconta la presidente Crivellaro – In quella pausa, il bambino è chiamato a disegnare, giocare, volare con la fantasia. Ma la pausa serve tantissimo anche alla madre e al padre che si distraggono, si riprendono dalla notizia della malattia, ritrovano un certo equilibrio. L’aspetto dei genitori è fondamentale per lo stato d’animo del piccolo che spesso si sente colpevole del dolore che traspare sul volto di mamma o papà».

Tanta ansia, tanta sofferenza non scivolano via dalle tre specialiste che una volta alla settimana si ritrovano per confrontarsi e anche per elaborare la propria emotività: « Tutto ciò che capita – commenta Claudia – entra a far parte della tua vita. Ti accresce. Qui tocchi la vita vera. Ti affidano una creatura e tu capisci l’importanza del tuo ruolo, la delicatezza della tua relazione con il bimbo che ti si concede totalmente, si fida di te e non lo devi deludere».

Il gioco è uno strumento potentissimo, una terapia benefica che interviene nella cura. È l’altra metà della terapia e al Del Ponte fa parte integrante dell’accoglienza.

Il cuore del neonato è diverso da quello dell’audulto

Il cuore di un neonato non è il cuore dell’adulto e anche le patologie che lo colpiscono non si assomigliano. Capire la dinamica di questa piccola pompa, valutarne i segnali, individuarne le anomalie richiedono una professionalità specifica. La scelta di puntare sulla cardiologia pediatrica risale al passato: Varese decise di investire nell’area materno infantile costruendo professionalità diverse, ma integrate attorno al bambino. L’Ospedale Del Ponte di Varese volle puntare su questa nicchia della cardiologia, un settore che oggi è punto di riferimento per l’intera provincia di Varese, il comasco e parte del Piemonte orientale. 

Anima e motore della Struttura Semplice Dipartimentale di Cardiologia pediatrica  è la dottoressa Alessandra Stifani che lavora con le colleghe Isabella Ghezzi e Sandra Piantanida. Le tre dottoresse ogni anno svolgono 20.000 prestazioni di cui 13.000 ambulatoriali, ma le liste d’attesa rimangono comunque lunghe. Al loro fianco 6  infermiere coordinate da Antonella Polato e la Sig. Marina Ebbene, amministrativa.

La dottoressa Alessandra Stifani

«Alla nascita – spiega la dottoressa Stifani – il cuore del bambino deve affrontare  un importante processo di adattamento alla vita extrauterina; infatti durante la vita fetale la circolazione è supportata prevalentemente dalla parte destra del cuore, dopo la nascita dalla parte sinistra con progressivo passaggio al modello di circolazione dell’adulto. Tale processo di adattamento normalmente avviene nei primi giorni di vita, ma talvolta può richiedere  tempi più lunghi. Per questa ragione, anche se tutti i neonati vengono sottoposti ad un attento screening cardiovascolare prima della dimissione dal reparto, si consiglia l’esecuzione di un elettrocardiogramma intorno al primo mese di vita».

L’elettrocardiogramma è un esame di semplice esecuzione e a basso costo, ma in grado di fornire molte informazioni già così precocemente; infatti permette di individuare importanti anomalie “elettriche” del cuore, quali le aritmie, la preeccitazione ventricolare, la Sindrome del QT lungo congenito, ma anche evidenziare indirettamente alterazioni strutturali congenite ancora clinicamente silenti (coartazione aortica progressiva, difetti interventricolari ed interatriali, canale atrio-ventricolare ecc). « Se, al momento dell’esame, noi individuiamo qualche anomalia, immediatamente interveniamo prescrivendo ulteriori indagini come l’ecocardiogramma, l’ECG Dinamico delle 24 ore, sempre associati ad un’accurata valutazione clinica del bambino e della famiglia. E’ noto infatti come la tempestività della diagnosi possa talvolta essere determinante per il decorso favorevole della malattia».

Ogni anno, la Struttura Dipartimentale di Cardiologia pediatrica effettua circa 3500 elettrocardiogrammi neonatali e 3000 ecocardiogrammi di area pediatrica e rimane referente su tutto il territorio sovraprovinciale quando insorgono dubbi o preoccupazioni dalla lettura del referto. Proprio per migliorare il confronto diretto e attenuare le ansie, la dottoressa Stifani e la sua equipe si mettono a disposizione ogni giorno, dal lunedì al venerdì,  con il servizio “L’ora del cuore”” al numero 0332 299458: « Dalle 12 alle 13 apriamo il nostro centralino a pediatri, genitori di pazienti, cardiologi non pediatri, anestesisti, medici dello sport – spiega- Risponde un’infermiera che inquadra il caso e poi lo smista al medico se è un consulto, all’amministrativo se sono pratiche, all’infermiere se è una questione di educazione sanitaria. È un sistema che piace moltissimo: non si fanno né diagnosi, né terapie telefoniche, non si prendono appuntamenti non selezionati, ma azzeriamo gli ostacoli alla comunicazione, favoriamo il rapporto diretto col territorio e facilitiamo l’accesso a casi particolarmente complessi».

La dottoressa Stifani con le colleghe Ghezzi e Piantanida

« Noi non ci occupiamo solo di cardiologia dell’età pediatrica, ma continuiamo a seguire i nostri pazienti portatori di cardiopatia congenita anche dopo i 18 anni. Il nostro campo di azione è comunque legato alle problematiche cardiologiche dell’ambito materno infantile, in un clima di collaborazione multidisciplinare: anche le donne cardiopatiche congenite o acquisite in gravidanza sono tenute sotto controllo da noi, come pure in caso di ipertensione durante la gravidanza. E non dimentichiamo i piccoli prematuri, nei quali il monitoraggio dell’adattamento cardiovascolare può essere determinante: abbiamo una grandissima responsabilità anche verso i genitori che devono gestire eventi così imprevisti e destabilizzanti».

Negli ultimi anni, mentre si assiste a una progressiva riduzione di casi di cardiopatie congenite complesse, legata soprattutto all’accuratezza delle indagini prenatali, sta crescendo una particolare attenzione agli aspetti di prevenzione ed educazione al benessere cardiovascolare: «Al Del Ponte abbiamo un’ offerta ambulatoriale ampia: si va dall’ambulatorio per lo studio del soffio, a quello dedicato allo studio dell’ipertensione in età pediatrica e adolescenziale, oltre naturalmente a percorsi specifici per le cardiopatie congenite. Il mio consiglio, comunque, è di rivolgersi sempre al pediatra di riferimento in caso di dubbio: problemi  di cuore possono insorgere anche in seguito a un’influenza o ad una banale tonsillite. Grazie alla collaborazione che esiste sul territorio riusciamo a individuare i casi seri da quelli di lieve entità».

Il sonno del neonato

La morte in culla fa paura. Arriva all’improvviso, inaspettata, senza alcuna logica apparente. Si porta via il bimbo, piccolo neonato che sembra dormire. Colpisce un lattante ogni 700/1000 nati. La scienza sta studiando: ogni volta che si registra un caso di “Sids”, si attiva la macchina della ricerca. La fase più delicata è tra i 2 e i 4 mesi anche se eventi di alto rischio per la vita si possono registrare sin dalla prima settimana di vita.

Tra i pochi centri italiani dove si studia la “Sids” c’è l’ospedale Del Ponte di Varese.

la dottoressa Luana Nosetti

La dottoressa Luana Nosetti è tra i maggiori esperti: ha partecipato alla stesura delle linee guida nazionali ed è la referente in Regione Lombardia: « Non è soltanto un lavoro di indagine – spiega il medico – al nostro ambulatorio multidisciplinare arrivano i genitori in cerca di una risposta. Noi facciamo accoglienza, li ascoltiamo, analizziamo il referto dell’autopsia, un momento molto crudo. Poi, piano piano, li accompagniamo verso l’elaborazione del lutto e del vissuto. Effettuiamo indagini in vista di una nuova gravidanza e, spesso, la coppia rimane legata al Del Ponte anche per la nuova maternità».

Come dicevamo, si parla di Sids per tutti quegli eventi che non trovano apparente soluzioni: « Ci sono, poi, casi di morte per problemi cardiaci o genetici che non si individuano con le indagini prenatali. Per questo motivo, per esempio, si effettua un cardiogramma tra il 25esimo e il 35esimo giorno di vita del bimbo. Se scopriamo il difetto del “QT lungo”, si somministrano farmaci adeguati».

A sostegno del reparto opera l’associazione nazionale “Semi per la Sids” che, a Varese, finanzia la presenza dello psicologo, indispensabile per poter gestire emotivamente il dramma. Varese, quindi, è l’ospedale di riferimento per la Lombardia: alla dottoressa Nosetti spetta il compito di aiutare i genitori di qualsiasi provincia: « Oggi non siamo in grado di prevenire o anticipare la morte in culla. Ci sono, però, linee guida comportamentali, come far dormire il bambino a pancia in su, non coprirlo troppo, non fumare né durante la gravidanza né dopo. Ci sono ulteriori consigli che vanno dalla scelta del materasso che deve essere duro, alle sbarre del lettino che devono essere al massimo distanziate di 5 centimetri, così il capo del piccolo non esce, alla raccomandazione di non riempire lo spazio ove dorme di oggetti imbottiti quali peluches. È invece consigliato l’uso del ciuccio, almeno dal primo mese di vita fino all’anno, perché anteriorizza la posizione della lingua lasciando libere le vie aeree. Il sonno è più leggero, il bambino si risveglia con più facilità ed evita che il bambino si giri a pancia in giù. Questi sono effetti benefici che permangono anche nel caso in cui il bimbo perda il ciuccio durante il sonno»

Il monitoraggio del sonno

E se per la Sids si tratta di fare ricerca e aiutare a superare il dramma, diversa attività si pratica nell’ambulatorio ove si seguono e curano i casi di “ALTE”, le apnee del sonno che si registrano nel primo anno di vita del bambino: « Si parla di ALTE quando si ha la sensazione che il bimbo stia per mancare: sbianca, perde tono muscolare, appare sul punto di soffocare – spiega la dottoressa Nosetti – In passato si pensava ci fosse una correlazione tra questo evento e la morte in culla, ma gli studi non hanno dimostrato la connessione».

Tra le cause che provocano episodi i ALTE ci sono i rigurgiti, il vomito o anomalie cardiache e problemi neurologici: « Il 50% delle cause, però, è sconosciuto. In questi casi possiamo solo monitorare il bimbo per registrare, durante il sonno, l’attività cardiaca, la saturazione e la respirazione. A volte riusciamo a individuare la causa, ma spesso rimaniamo senza risposta, così prescriviamo alcuni esami per avere un quadro clinico dettagliato e poi avviamo un monitoraggio costante con il polisonnigrafo che i genitori ottengono dall’Asl e che diventa la sentinella del piccolo. Di solito, si tratta di un monitoraggio che dura qualche mese. Togliere questo apparecchio non è semplice perché i genitori entrano in ansia. Anche in questo caso, si procede con cautela, d’intesa con mamma e papà che si preparano gradualmente al distacco del registratore».

Attenzione e cura, comunque, vanno assicurati anche in seguito, soprattutto quando i piccoli entrano nelle comunità: « Noi facciamo corsi alle educatrici dei nidi. La raccomandazione forte è che non si “abbandonino” i bambini durante il sonno: è una fase delicata a non sottovalutare»

È allo studio in Regione Lombardia la realizzazione di un video che fornisca ai genitori i consigli per intervenire in caso di ALTE: anche in questo caso, c’è la regia della dottoressa Nosetti, responsabile di uno dei 5 centri italiani specializzati nell’ALTE. I disturbi del sonno, comunque, si possono presentare anche più avanti: « Noi seguiamo i bambini dai 3 ai 5 anni con apnee ostruttive: russano e vanno in apnea con gravi ripercussioni sulle attività durante la giornata. Si ripercuote sulla vivacità e l’attenzione del bimbo. In questi casi facciamo un’indagine che coinvolge anche l’otorino e il dentista per capire la causa e dare la corretta terapia».

Un’eccellenza di nicchia ma di enorme valore perchè aiuta e conforta nelle devastanti esperienza della vita di coppia.

Piccole perle lucenti compaiono nella bocca. Durante il primo anno di vita del bambino spuntano i dentini: « In effetti – spiega la dottoressa Emma Demattio, odontoiatra alla clinica La Quiete di Varese – già in gravidanza si formano i denti da latte e può capitare, ma in casi davvero eccezionali, che il neonato nasca  con un dentino».

Nella quasi totalità dei casi, quindi, è dai sei mesi che spuntano i primi

La dottoressa Emma Demattio

  incisivi, di solito quelli inferiori : « La nascita dei denti è un momento di disagio per il bambino – spiega la dottoressa Demattio – può sentire fastidio e ciò incide sul suo umore, sulla sua tranquillità. Non ci sono, invece, evidenze scientifiche che dimostrino la correlazione tra la nascita dei dentini e l’insorgenza di febbre o tosse. È certo, invece, che aumenti la salivazione».

Una volta spuntanti gli incisivi inferiori, tra i 4 e i 6 mesi di età, a distanza di un mese circa arrivano quelli superiori. È poi la volta degli incisivi laterali sia superiori sia inferiori : « Ogni bimbo, comunque, è un caso a sé e la dentizione segue tempi variabili. Si può arrivare anche sino agli otto mesi prima di veder spuntare il primo dentino».

Discorso a parte merita il ciuccio: « Il ciuccio, così come il dito, provoca alla lunga le malocclusioni sia sul piano sagittale, sia su quello trasversale e quello frontale. Nei primi anni, le ossa sono in formazione e il ciuccio si interpone tra la lingua e il palato incidendo sulla formazione non corretta. Il rischio è quello di arrivare alla deformazione del palato e del “morso aperto” cioe’ quando si crea dello spazio fra  le arcate anche se  i denti posteriori sono a contatto: un difetto di  masticazione che andrà corretto in seguito ricorrendo all’apparecchio. Il consiglio, dunque, è quello di togliere il succhiotto o il dito  tra i due e i tre anni quando il problema si corregge ancora naturalmente. Protrarre oltre, invece, è più rischioso. Tra ciuccio e dito, infine, non ci sono grosse diversità sul piano delle conseguenze: è bene ricordarsi, però, che il dito in bocca è molto più difficile da levare…».

Chi non rientra in queste categorie può acquistare il vaccino in farmacia a un costo variabile tra gli 8 e i 10 euro, più caro è il medicinale se adiuvato.

Ma cosa ne pensa il primario di pediatria del Del Ponte Luigi Nespoli?
«Il vaccino è consigliabile perchè si evitano fastidiose conseguenze o malattie ben più gravi come la broncopolmonite. Può capitare che l’influenza che si presenta sia meno virulenta di quanto annunciato, per cui il vaccino si dimostra superfluo. Ma quando si è in presenza di bambini deboli di salute o di bimbi che hanno già delle problematiche sanitarie, allora è bene non sottovalutare questa opportunità. Anche i bambini che frequentano molto i nonni sarebbe meglio che si vaccinassero, soprattutto per evitare un circolo continuo di contagi.

Si parla di vaccini adiuvati e non adiuvati che hanno un costo inferiore. Cosa preferire?
Sicuramente quelli adiuvati, la copertura è suoperiore. Ricordiamoci, comunque, che si tratta di una maggiore o minore garanzia di immunità ma per un periodo limitato nel tempo. La questione dell’adiuvante era assurta agli onori di cronaca qualche anno fa quando si utilizzò lo squalene. Ma è una storia passata

A quale età è meglio vaccinare i bambini?
La società di pediatria consiglia dal settimo mese. Comunque è bene alzare la soglia della prevenzione quando i piccoli iniziano a frequentare la “comunità”, andare al nido o all’asilo. Da una semplice influenza si può arrivare a complicanze più gravi

Ma non si dice che ogni malattia genera anticorpi?
In parte può essere vero ma se consideriamo che questi anticorpi sono destinati a durare poco, il discorso non regge. Inoltre, ogni anno il virus dell’influenza muta e ha bisogno di nuovi anticorpi per essere sconfitto. Insomma, il discorso potrebbe anche essere valido ma i costi che si pagano sono sempre elevati. Una volta guariti dall’influenza, nel nostro corpo i livelli di globuli bianchi è spesso bassissimo e il corpo esposto a nuovi contagi. Ne vale la pena?

Quando un bimbo si ammala, quando bisogna rivolgersi allo specialista?
Se la febbre permane elevata per più di tre giorni o la tosse è catarrale allora è bene far visitare il piccolo. Io, come indicazione generale, direi che se il bimbo associa i sintomi dell’influenza a un’indolenza, mancanza di voglia di fare e giocare, inappetenza, allora vuol dire che l’influenza sta degenerando magari in otite, sinusite o bronchite.