La dottoressa Franca Sambo, responsabile del Dipartimento della Prevenzione all’Asl di Varese, chiarisce alcuni dubbi ricorrenti

Perché è necessario vaccinare il bambino?
La vaccinazione è il modo più sicuro ed efficace per ottenere protezione da alcune gravi malattie. I benefici della protezione contro queste malattie superano di molto i rischi legati alla vaccinazione.

Ma i vaccini sono sicuri?
Sono estremamente sicuri e, nel corso degli ultimi anni, medici ricercatori e operatori sanitari hanno perseguito l’obiettivo di rendere questi prodotti sempre più affidabili ed efficaci. Le complicanze dopo una vaccinazione sono estremamente rare mentre la probabilità di gravi conseguenze (incluso il decesso) dopo malattie prevenibili con vaccini è in alcuni casi elevata. Certo, come qualsiasi farmaco, anche i vaccini possono presentare qualche rischio. Prima di consigliare una vaccino, i medici fanno un’attenta valutazione di rischi e benefici, bilancio che può variare con il tempo, in rapporto all’eliminazione o meno di una certa patologia o alla disponibilità di nuovi prodotti. Recentemente, per esempio, le raccomandazioni circa la vaccinazione antipolio sono cambiate: ora si opta per la somministrazione di un vaccino inattivato proprio perché la mancanza di casi conclamati ha abbassato i livelli di tolleranza di eventuali controindicazioni

Quali sono i possibili effetti collaterali?
Anche se i vaccini moderni sono molto efficaci nell’assicurare elevati livelli di protezione, ci possono registrare effetti collaterali che, però, sono sempre di breve durata non sono permanenti. Per esempio: con il vaccino della difterite-tetano-pertosse possono insorgere, entro 4 ore, febbre lieve, arrossamento e gonfiore nel punto dell’iniezione e dolore ( uguali sintomi per l’epatite B) per il vaccino Polio Sabin orale, sempre entro 4 ore si possono presentare diarrea o stanchezza, mentre con il vaccino Polio Salk iniettivo potrebbero capitare leggera febbre, dolore, arrossamento o gonfiore nel punto della puntura. Per il vaccino morbillo, parotite-rosolia  tra i 5 e i 12 giorni dopo la vaccinazione potrebbero insorgere febbre lieve, rush cutaneo, ingrossamento della ghiandole. Nel caso il malessere si prolungasse per più di due giorni, però, è meglio consultare il medico per capire se non sono sintomi legati ad altre malattie. Se, invece, dopo la vaccinazione il bimbo fosse irrequieto perché prova dolore nella sede dell’iniezione, si può somministrare del paracetamolo. Solo se questo stato si dovesse protrarre oltre le 24 è bene rivolgersi al medico o al servizio vaccinale. Se, invece, fosse la gamba a destare preoccupazione perché gonfia, arrossata e calda, allora è sufficiente applicare un panno pulito e fresco o somministrare del paracetamolo. Anche in questo caso, è consigliabile rivolgersi al medico se i sintomi perdurassero oltre le 24 ore. In caso di febbre è bene dargli molto da bere, fare un eventuale bagno con spugnature e somministrare paracetamolo nel caso la temperatura interna fosse superiore a 39 gradi.

 Vaccini e autismo: si sente a volte parlare di una possibile correlazione
Sono stati fatti diversi studi per capire se il vaccino anti rosolia-parotite e rosolia potesse causare l’autismo, il disordine comportamentale cronico che comincia a manifestarsi durante la prima infanzia. Uno dei primi studi suggeriva che potessero esserci dei legami, ma è stato successivamente dimostrato che conteneva gravi errori nel metodo di ricerca. Hanno continuato a indagare e cercare possibili correlazioni ma non sono emerse evidenze di alcun genere. La causa di questo disturbo è ancora sconosciuta ma oggi si tende a sostenere che la malattia abbia origine prima della nascita, probabilmente nel primo trimestre di gravidanza. La correlazione tra vaccino e autismo è dovuta alla comparsa dei sintomi che, di solito, avviene tra i 12 e i 18 mesi di vita, lo stesso periodo in cui viene somministrato il vaccino.

Quanto dura la protezione vaccinale?
La maggior parte protegge per tutta la vita. È il caso di rosolia, morbillo, parotite, polio. Altre, come la pertosse, offrono una copertura più limitata  circa 5 anni, la fase della vita in cui la malattia è più grave. Altre, infine, come il tetano dura almeno 30 anni ma la copertura va affievolendosi ed è consigliabile ciclicamente ( 10 anni) fare una dose di richiamo

Tutte le persone sono protette con la vaccinazione?
Anche se i vaccini assicurano elevati livelli di protezione, l’efficacia non è mai del 100%. Quelli per rosolia, polio, tetano, morbillo, per esempio, garantiscono una copertura del 95%. Tre dosi di pertosse hanno una garanzia del 85%, tre dosi di epatiteB proteggono i bambini nel 95% dei casi.  Il discorso, però, va poi considerato nel contesto globale: più persone vaccinate ci sono, meno rischi si corrono per cui, anche le persone a cui il vaccino non assicura la copertura possono stare tranquille perché agiscono in un ambiente sano, senza patogeni.

Cosa succede se intercorre più tempo tra una dose di vaccino e quella successiva?
Non è di solito necessario ricominciare il ciclo. È però importante rispettare il calendario vaccinale perché gli intervalli di tempo sono stati stabiliti per ottimizzare la risposta immunitaria dell’organismo.

Il calendario vaccinale
A tre mesi  si fa il vaccino esavalente: si tratta della prima di tre dosi contro la polio, la difterite, il tetano, la pertosse, l’epatite B e l’haemophilus influenzare tipo b ( è tra le principali cause di meningite batterica nei più piccoli e di polmonite). La somministrazione è intramuscolo nella coscia o nella parte alta del braccio ( a seconda dell’età): le componenti antipertosse e antiaemophilus non sono obbligatorie ma  raccomandate. In aggiunta si effettua il vaccino antipneumococco.
A cinque mesi il secondo richiamo dell’esavalente e antipneumococco.
A undici mesi il terzo richiamo dell’esavalente e antipenumococco
A 12/15 mesi si effettuano il vaccino contro rosolia, parotite e morbillo con una puntura sottocutanea nella parte alta del braccio e il vaccino contro il meningococco con un’iniezione intramuscolare nella coscia
A 5/6 anni si effettua il richiamo di tetano, difterite e pertosse oltre alla polio e a morbillo, rosolia e parotite
A 11 anni solo le bambine vengono vaccinate contro il papilloma virus che provoca il tumore al collo dell’utero.
A 15/16 anni il richiamo per tetano, difterite e pertosse: la vaccinazione non è obbligatoria ma è fortemente raccomandata e la somministrazione avviene per via intramuscolare nella parte alta del braccio.

In caso, un genitore può decidere di non vaccinare il proprio figlio?
Al genitore vengono chiariti i rischi individuali a cui è esposto il minore ma anche i mancati benefici che derivano alla collettività. In ogni caso, La Regione Lombardia, in accordo con i tribunali dei minori, ha predisposto una procedura standard che, dopo aver comunicato più volte in modo ufficiale la necessità di sottoporre il minore al vaccino, una volta verificato che non esistano situazioni di trascuratezza o abbandono del bambino e, tantomeno, di potenziali condizioni patologiche che potrebbero aumentare i rischi di contagio, prevede la comunicazione della decisione al medico curante e al responsabile della scuola frequentata e, nel caso di situazioni di pericolo, anche al Comune di residenza e al Tribunale dei minori. Una volta compiuti i 18 anni, al giovane verranno di nuovo offerte le possibilità vaccinali.

Il cuore del neonato è diverso da quello dell’audulto

Il cuore di un neonato non è il cuore dell’adulto e anche le patologie che lo colpiscono non si assomigliano. Capire la dinamica di questa piccola pompa, valutarne i segnali, individuarne le anomalie richiedono una professionalità specifica. La scelta di puntare sulla cardiologia pediatrica risale al passato: Varese decise di investire nell’area materno infantile costruendo professionalità diverse, ma integrate attorno al bambino. L’Ospedale Del Ponte di Varese volle puntare su questa nicchia della cardiologia, un settore che oggi è punto di riferimento per l’intera provincia di Varese, il comasco e parte del Piemonte orientale. 

Anima e motore della Struttura Semplice Dipartimentale di Cardiologia pediatrica  è la dottoressa Alessandra Stifani che lavora con le colleghe Isabella Ghezzi e Sandra Piantanida. Le tre dottoresse ogni anno svolgono 20.000 prestazioni di cui 13.000 ambulatoriali, ma le liste d’attesa rimangono comunque lunghe. Al loro fianco 6  infermiere coordinate da Antonella Polato e la Sig. Marina Ebbene, amministrativa.

La dottoressa Alessandra Stifani

«Alla nascita – spiega la dottoressa Stifani – il cuore del bambino deve affrontare  un importante processo di adattamento alla vita extrauterina; infatti durante la vita fetale la circolazione è supportata prevalentemente dalla parte destra del cuore, dopo la nascita dalla parte sinistra con progressivo passaggio al modello di circolazione dell’adulto. Tale processo di adattamento normalmente avviene nei primi giorni di vita, ma talvolta può richiedere  tempi più lunghi. Per questa ragione, anche se tutti i neonati vengono sottoposti ad un attento screening cardiovascolare prima della dimissione dal reparto, si consiglia l’esecuzione di un elettrocardiogramma intorno al primo mese di vita».

L’elettrocardiogramma è un esame di semplice esecuzione e a basso costo, ma in grado di fornire molte informazioni già così precocemente; infatti permette di individuare importanti anomalie “elettriche” del cuore, quali le aritmie, la preeccitazione ventricolare, la Sindrome del QT lungo congenito, ma anche evidenziare indirettamente alterazioni strutturali congenite ancora clinicamente silenti (coartazione aortica progressiva, difetti interventricolari ed interatriali, canale atrio-ventricolare ecc). « Se, al momento dell’esame, noi individuiamo qualche anomalia, immediatamente interveniamo prescrivendo ulteriori indagini come l’ecocardiogramma, l’ECG Dinamico delle 24 ore, sempre associati ad un’accurata valutazione clinica del bambino e della famiglia. E’ noto infatti come la tempestività della diagnosi possa talvolta essere determinante per il decorso favorevole della malattia».

Ogni anno, la Struttura Dipartimentale di Cardiologia pediatrica effettua circa 3500 elettrocardiogrammi neonatali e 3000 ecocardiogrammi di area pediatrica e rimane referente su tutto il territorio sovraprovinciale quando insorgono dubbi o preoccupazioni dalla lettura del referto. Proprio per migliorare il confronto diretto e attenuare le ansie, la dottoressa Stifani e la sua equipe si mettono a disposizione ogni giorno, dal lunedì al venerdì,  con il servizio “L’ora del cuore”” al numero 0332 299458: « Dalle 12 alle 13 apriamo il nostro centralino a pediatri, genitori di pazienti, cardiologi non pediatri, anestesisti, medici dello sport – spiega- Risponde un’infermiera che inquadra il caso e poi lo smista al medico se è un consulto, all’amministrativo se sono pratiche, all’infermiere se è una questione di educazione sanitaria. È un sistema che piace moltissimo: non si fanno né diagnosi, né terapie telefoniche, non si prendono appuntamenti non selezionati, ma azzeriamo gli ostacoli alla comunicazione, favoriamo il rapporto diretto col territorio e facilitiamo l’accesso a casi particolarmente complessi».

La dottoressa Stifani con le colleghe Ghezzi e Piantanida

« Noi non ci occupiamo solo di cardiologia dell’età pediatrica, ma continuiamo a seguire i nostri pazienti portatori di cardiopatia congenita anche dopo i 18 anni. Il nostro campo di azione è comunque legato alle problematiche cardiologiche dell’ambito materno infantile, in un clima di collaborazione multidisciplinare: anche le donne cardiopatiche congenite o acquisite in gravidanza sono tenute sotto controllo da noi, come pure in caso di ipertensione durante la gravidanza. E non dimentichiamo i piccoli prematuri, nei quali il monitoraggio dell’adattamento cardiovascolare può essere determinante: abbiamo una grandissima responsabilità anche verso i genitori che devono gestire eventi così imprevisti e destabilizzanti».

Negli ultimi anni, mentre si assiste a una progressiva riduzione di casi di cardiopatie congenite complesse, legata soprattutto all’accuratezza delle indagini prenatali, sta crescendo una particolare attenzione agli aspetti di prevenzione ed educazione al benessere cardiovascolare: «Al Del Ponte abbiamo un’ offerta ambulatoriale ampia: si va dall’ambulatorio per lo studio del soffio, a quello dedicato allo studio dell’ipertensione in età pediatrica e adolescenziale, oltre naturalmente a percorsi specifici per le cardiopatie congenite. Il mio consiglio, comunque, è di rivolgersi sempre al pediatra di riferimento in caso di dubbio: problemi  di cuore possono insorgere anche in seguito a un’influenza o ad una banale tonsillite. Grazie alla collaborazione che esiste sul territorio riusciamo a individuare i casi seri da quelli di lieve entità».

Piccole perle lucenti compaiono nella bocca. Durante il primo anno di vita del bambino spuntano i dentini: « In effetti – spiega la dottoressa Emma Demattio, odontoiatra alla clinica La Quiete di Varese – già in gravidanza si formano i denti da latte e può capitare, ma in casi davvero eccezionali, che il neonato nasca  con un dentino».

Nella quasi totalità dei casi, quindi, è dai sei mesi che spuntano i primi

La dottoressa Emma Demattio

  incisivi, di solito quelli inferiori : « La nascita dei denti è un momento di disagio per il bambino – spiega la dottoressa Demattio – può sentire fastidio e ciò incide sul suo umore, sulla sua tranquillità. Non ci sono, invece, evidenze scientifiche che dimostrino la correlazione tra la nascita dei dentini e l’insorgenza di febbre o tosse. È certo, invece, che aumenti la salivazione».

Una volta spuntanti gli incisivi inferiori, tra i 4 e i 6 mesi di età, a distanza di un mese circa arrivano quelli superiori. È poi la volta degli incisivi laterali sia superiori sia inferiori : « Ogni bimbo, comunque, è un caso a sé e la dentizione segue tempi variabili. Si può arrivare anche sino agli otto mesi prima di veder spuntare il primo dentino».

Discorso a parte merita il ciuccio: « Il ciuccio, così come il dito, provoca alla lunga le malocclusioni sia sul piano sagittale, sia su quello trasversale e quello frontale. Nei primi anni, le ossa sono in formazione e il ciuccio si interpone tra la lingua e il palato incidendo sulla formazione non corretta. Il rischio è quello di arrivare alla deformazione del palato e del “morso aperto” cioe’ quando si crea dello spazio fra  le arcate anche se  i denti posteriori sono a contatto: un difetto di  masticazione che andrà corretto in seguito ricorrendo all’apparecchio. Il consiglio, dunque, è quello di togliere il succhiotto o il dito  tra i due e i tre anni quando il problema si corregge ancora naturalmente. Protrarre oltre, invece, è più rischioso. Tra ciuccio e dito, infine, non ci sono grosse diversità sul piano delle conseguenze: è bene ricordarsi, però, che il dito in bocca è molto più difficile da levare…».

L’ambulatorio dell’allattamento al Del Ponte

Dopo il parto e l’esperienza in reparto, mamma e bambino rientrano a casa per iniziare il cammino della vita. Può accadere, però, che i primi momenti facciano insorgere un dubbio, una preoccupazione. Ingigantire una difficoltà può creare ansia nella madre e, di riflesso, sul bambino.  All’ospedale Del Ponte, al momento delle dimissioni, madre e figlio ricevono un appuntamento con l’ambulatorio dell’allattamento. È un servizio di supporto e sostegno che svolge Stefania Viero, infermiera pediatrica che accoglie le mamme, le ascolta e risolve i piccoli, grandi dubbi che possono esserci: « Qui arrivano tutte le donne alla prima gravidanza – spiega l’infermiera – Si tratta di un incontro di un paio di ore in cui parliamo di come sta andando, approfondiamo la relazione, verifichiamo come la mamma vive il momento della poppata o il cambio del pannolino».

L’infermiera ostetrica Stefania Viero

L’incontro avviene in tempi brevissimi, tre/cinque giorni dopo le dimissioni: « È il momento in cui emerge di più il lato emozionale per cui è bene intervenire con tempestività. Se poi il problema dovesse protrarsi, forniamo i contatti dei consultori nel territorio, dove si trova un servizio di ascolto strutturato».

Il problema più sentito è quello di non avere sufficiente latte, di non alimentare a dovere il neonato. Oppure si lamenta dolore nell’attaccamento al seno: «Spesso, al momento della dimissione è prevista un’aggiunta di latte perché non è ancora arrivata la montata completa. Questo può provocare incertezze: quando il latte arriva, le madri rimangono incerte perché il bimbo aumenta la richiesta di suzione.  Non sempre, però, l’esigenza del bimbo di attaccarsi al seno è una necessità alimentare. Il bimbo ritrova in quell’abbraccio materno, il calore del rapporto vissuto per nove mesi nella sua vita intrauterina. Altra cosa, invece, la capacità della madre di svuotare completamente il seno: è bene sfatare determinati comportamenti che richiedono un’alternanza tra i due seni scandita dal tempo. Il neonato può anche utilizzare il capezzolo come ciuccio, quindi chiede di attaccarsi ma senza succhiare e svuotare il seno. In queste prime settimane sarebbe meglio tenere nel cassetto il ciuccio così che la produzione di latte sia adeguata. L’unico modo per tenere sotto controllo la crescita del figlio è il pannolino che è la fotografia di come il bambino si sta alimentando. Si  ricorre anche alla pesata, intensa non come doppia pesata, ma all’incontro con il neonato viene pesato nudo perché tale controllo, dopo la dimissione, possa essere di verifica della sua crescita».

 Il rapporto mamma bambino va  costruito di giorno in giorno: «Quotidianamente si impara qualcosa, si scopre qualcosa. I cambiamenti sono costanti e le novità sono continue: è un viaggio di conoscenza reciproco. Importante anche il momento del bagnetto e quello del cambio del pannolino. Io osservo tutto: dal momento in cui entrano in ambulatorio a quando escono. Le vedo svestire i propri figli, cambiarli, allattarli. Le madri sono un po’ impacciate, è naturale, perchè si sentono sotto esame. Ma non c’è nulla da insegnare: io le aiuto a ritrovare la sintonia con il bimbo».

Particolare è il caso del parto gemellare: « Sono, in genere, bimbi prematuri e le madri  hanno maggiore difficoltà ad acquistare il ritmo. Si teme di non avere latte a sufficienza ma la ghiandola mammaria reagisce sempre in modo adeguato: se stimolata adeguatamente, assicura il latte per entrambi i bambini. Il rischio maggiore, nei primissimi giorni, è che il piccolo prematuro non riesca ad attaccarsi adeguatamente. In questi casi può essere utile il tiralatte per continuare la stimolazione della ghiandola».

Nell’ambulatorio arrivano, solitamente, le madri. Ci sono, però, anche molti padri che si presentano e vogliono capire se intervengono in modo corretto nella vestizione o nel cambio del figlio.

L’ambulatorio è situato nel padiglione ottagono dell’ospedale Del Ponte: una sala in penombra che accoglie sette poltrone per l’allattamento. Un ambiente tranquillo e rilassante dove le madri vengono rassicurate nel cammino della maternità.

Il bagnetto con acqua e olio

In sala parto si conclude la vita “intrauterina” di un bambino. Il suo arrivo può avvenire nei modi che meglio rispondono alle richieste della madre. In sala parto, oltre alla donna e al suo compagno, ci sono le ostetriche, le infermiere e le puericultrici pronte a prendere il piccolo e a posizionarlo sul petto della madre per il “bonding”.

Il bonding è una pratica introdotta all’ospedale Del Ponte di Varese da un paio d’anni anche se vanta una lunga tradizione. Il piccolo, appena espulso, viene appoggiato sul petto della madre e coperto con un lenzuolino. Questa posizione serve al neonato per ritrovare il suo equilibrio,  messo in discussione dall’arrivo in un mondo pieno di luci e suoni amplificati. Il contatto dura circa due ore, in cui il neonato si avvicina anche al seno della madre per iniziare la suzione. È una fase di rilassamento per il piccolo ma anche per la madre che rimane coinvolta da questo rapporto speciale, mentre si completa la fase del parto con l’espulsione della placenta e l’eventuale ricucitura dei tessuti rimasti danneggiati dall’uscita. La pratica del bonding viene proposta in caso di parto fisiologico e quando non intervengono complicanze.

La culla che si aggancia al tetto

Al termine del periodo, il bimbo viene lavato con acqua e olio, vestito e restituito alla madre o al padre per essere spostato nella stanza di degenza dove si segue il “rooming in”. Anche il “rooming in “ è un modello di degenza consolidato da anni e prevede che il bimbo rimanga sempre accanto alla madre. In questo modo si approfondisce subito il rapporto, non si perdono momenti preziosi per attaccare al seno e si affrontano le problematiche eventuali che la donna ritroverebbe a casa propria. Oggi, al Del Ponte, il rooming in è facilitato dall’uso di cullette che si agganciano direttamente al letto della madre creando così uno spazio unico: « In ogni caso – spiega la caposala Maria Pia Paganelli, coordinatore infermieristico del nido –  è sempre possibile rivolgersi al nido per avere informazioni o aiuto. Solo in casi particolari, come un taglio cesareo, se la donna non è assistita, o se la madre esce molto affaticata dal parto è possibile lasciare il bimbo per favorire la ripresa fisica».

La dottoressa Maria Pia Paganelli, coordinatore infermieristico del nido all’ospedale Del Ponte

In caso di parto cesareo, non potendo effettuare il bonding, si passa subito al bagnetto . Il bimbo quindi viene affidato al padre in attesa che la madre esca dalla sala parto. Dopo circa una ventina di minuti la donna può già abbracciare il proprio piccolo.

Da quando si arriva in camera, la giornata della madre ruota attorno al piccolo: «Ogni mattina, i bimbi vengono portati al nido per l’igiene – spiega ancora Maria Pia Paganelli – Il bagnetto, infatti, è indicato solo dal sesto giorno. Le dimostrazioni di come si lava o si medica il cordone ombelicale avvengono alle 16.30 nel corso di incontri specifici».

La degenza per mamma e bambino sani dura tra le 48 e le 72 ore. Il tempo necessario a verificare la crescita del piccolo, che viene pesato solo in seconda o terza giornata, e le condizioni della madre: « In una saletta dedicata del reparto, inoltre, si danno suggerimenti  aiuti per l’allattamento, intervenendo nei casi di difficoltà o dolore. Al momento della dimissione, infine, consegniamo un libretto  con tutte le indicazioni su come gestire il bambino».

Nei due giorni di ricovero, quindi, infermiere, puericultrici e ostetriche aiutano le madri, alla prima esperienza, ad affrontare la nuova avventura. Un percorso fatto di istinto ma anche di tensioni che con pazienza e attenzione si riesce a superare.